・お客様のお名前(漢字)： 　___________________________________________________________________________________________________

・お客様のお名前(ふりがな)： 　___________________________________________________________________________________________________

・ご送付先の住所 　読みやすい大きな字ではっきりとお書き下さい。 　〒_________________________________________________________________________________________________

・電話番号（携帯電話可) 　郵便事故防止のために必要となりますので、 ご連絡のつく番号をご記入ください 　____________________________________________________________________________________________________

・ＦＡＸ番号（納期・配送のご連絡用) 　当店からの連絡をFAXで必要な場合、FAX番号を必ずご連絡ください。 　____________________________________________________________________________________________________

・お支払い方法 ： 銀行振込（先払）／　郵便振替（先払）／代金引換（手数料無料） 　ご希望のお支払方法に○印をつけてください。 銀行振込、郵便振替の場合、入金確認後の配送となります。 　また振込手数料はお客様でご負担ください。

・ご入金予定日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・お届け希望日時 　　　月　　　日

・E-mailアドレス(お持ちの場合) 　____________________________________________________________________________________________________

・ご注文の商品名と数量(商品代金には消費税が加算されます） 　____________________________________________________________________________________________________

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